UROLITIASIS (BATU GINJAL)

Oleh : Liana Sriulina Br Sinulingga

  UROLITIASIS (BATU GINJAL)

A. TINJAUAN TEORITIS MEDIS

1.      DEFENISI

Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu slauran kemih yang paling sering terjadi (Purnomo, 2000).

Batu ginjal (kalkuli) adalah bentuk deposit mineral, paling umum oksalat dan     fosfat, namun asam urat dan Kristal lain juga membentuk batu. Meskipun kalkulus ginjal dapat terjadi dimana saja di saluran perkemihan, paling umum ditemukan di pelvis dan kalix ginjal (Doengus, 2000).

2.      ETIOLOGI

a.         Faktor endogen:  faktor genetik-familial pada hipersistinuria, hiperkalsiuria primer, dan hiperoksaluria primer.

b.         Faktor eksogen: factor lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi dan kejenuhan mineral dalam air minum.

3.      MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik batu dalam traktus urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan edema.

-       Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi yang disertai menggigil, demam dan disuria dapat terjadi karena iritasi batu yang terus-menerus.

-       Batu di piala ginjal menyebabkan nyeri yang dalam dan terus menerus di area kostovertebral, bisa terjadi hematuri dan piuria. Nyeri yang berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita ke bawah mendekati kandung kemih sedangkan pada pria mendekati testis. Bila nyeri mendadak menjadi akut, nyeri tekan, mual, muntah maka pasien sedang mengalami episode kolik renal.

-       Batu di ureter, nyeri yang luar biasa menyebar ke paha dan genitalia. Sering ingin berkemih namun hanya sedikit yang keluar dan berdarah, biasa disebut kolik uretral.

-       Batu kandung kemih, nyeri karena iritasi dan infeksi yang menyebabkan hematuri dan retensi urine.

4.      ANATOMI  FISIOLOGI

Sistem urinarius terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra. Ginjal merupakan organ yang berpasangan  dengan berat masing-masing kurang lebih 125 gram, terletak di sebelah lateral vertebra torakalis bawah. Darah dialirkan kedalam setiap ginjal melalui arteri renalis dan keluar melalui vena renalis. Arteri renalis berasal dari aorta abdominalis dan vena renalis membawa  darah kembali ke vena cava inferior. Ginjal dengan efesien dapat membersihkan bahan limbah karena aliran darah melalui ginjal jumlahnya sangat besar, 25% dari curah jantung.

Urine terbentuk dalam unit-unit fungsional ginjal yang disebut nefron. Urine yang terbentuk akan mengalir ke dalam duktus pengumpul dan tubulus renal yang menyatu membentuk pelvis renal. Setiap pelvis renal akan membentuk ureter. Ureter merupakan pipa panjang dengan dinding sebagian besar otot polos. Organ ini menghubungkan setiap ginjal dengan kandung kemih dan berfungsi sebagai pipa untuk menyalurkan urin.

Kandung kemih merupakan organ berongga yang terletak disebelah anterior tepat dibelakang os pubis. Organ ini berfungsi sebagai wadah sementara untuk menampung urin. Sebagian besar dindingnya tersusun dari otot polos yang dinamakan muskulus detrusor. Kontraksi otot ini terutama berfungsi saat akan mengosongkan kandung kemih pada saat buang air kecil.

 Fungsi ginjal yang utama mengatur cairan serta elektrolit dan komposisi asam basa cairan tubuh, mengeluarkan produk akhir metabolik dari dalam darah, dan mengatur tekanan darah. Urin yang terbentuk diangkut dari ginjal melalui ureter ke dalam kandung kemih. Pada saat urinasi, kandung kemih berkontraksi dan urine akan di ekskresikan melalui uretra.

Ciri penting sistem renal terletak pada kemampuannya untuk beradaptasi terhadap beban muatan cairan yang sangat bervariasi, sesuai kebiasaan dan pola hidup individu. Ginjal harus mampu mengekskresikan berbagai produk limbah makanan dan metabolism dalam jumlah besar. Setiap hari jumlah produk tersebut berkisar 1-2 liter air, 6-8 gram garam, 6-8 gram kalium klorida, dan 70 mg asam, serta ureum yang merupakan produk akhir metabolism protein.

5.      PATOFISIOLOGIS

 Soeparman (2006) menjelaskan proses terjadinya batu saluran kemih dapat terjadi menurut beberapa teori seperti:

a.                   Teori Inti matriks.

Terbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansia organik sebagai inti. Substansia organik ini  terutama terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi subtansi pembentuk batu.

b.               Teori Supersaturasi

Terjadinya kejenuhan substansi pembentukan batu dalam urin seperti sistin, santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.

c.                   Teori presipitasi-kristalisasi

Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urin. Pada urin yang bersifat asam akan mengendap sistin, santin, asam dan garam urat, sedangkan pada urin yang bersifat alkali akan mengendap garam-garam fosfat.

d.               Teori berkurangnya faktor penghambat

Berkurangnya faktor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat, sitrat, magnesium, asam mukopolisakarid akan mempermudah terbentuknya batu.

Faktor lain terutama faktor eksogen dan lingkungan yang diduga ikut mempengaruhi terbentuknya batu antara lain:

a.       Infeksi.

Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kencing. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada.

b.      Obstruksi dan statis urin

Adanya obstruksi dan statis urin akan mempercepat terjadinya infeksi.

c.       Air minum

Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum akan mengurangi kemungkinan terbentuknya batu, sedangkan bila kurang minum akan menyebabkan semua kadar substansia dalam urin akan meningkat dan akan mempermudah terbentuknya batu. Kejenuhan air yang diminum sesuai dengan kadar mineralnya terutama kalsium diperkirakan mempengaruhi terbentuknya batu.

d.      Suhu

Suhu panas menyebabkan banyak pengeluaran keringat,  sehingga produksi urin menurun. Ini akan mempermudah pembentukan batu.

Pathoflow

Faktor predisposisi

↓

Endapan zat-zat tertentu di saluran kemih

↓

Statis urine

↓

Peningkatan tekanan hidrostatik

Distensi piala ginjal dan ureter proximal

↓

Iritasi organ sekitar saluran kemih

↓

-Nyeri

-infeksi yang ditandai dengan menggigil, demam, disuria

-retensi urine, hematuria

6.      PENATALAKSANAAN PENGOBATAN MEDIK

Tujuan penatalaksanaan adalah menghilangkan batu, mengetahui jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi dan menguirangi obstruksi yang terjadi.

a.         Mengurangi nyeri, memberi Morphin atau Meperiden untuk mencegah syok akibat nyeri yang luar biasa.

b.         Pengangkatan batu, pemeriksaan sistoskopik dan pasase kateter uretral kecil untuk menghilangkan batu yang menyebabkan obstruksi, dan dilakukan analisis batu.

c.         Terapi nutrisi dan medikasi

d.        ESWL, prosedur noninvasive yang digunakan untuk menghancurkan batu dikaliks ginjal. Setelah batu pecah seperti pasir akan dikeluarkan melalui urin secara spontan.

e.         Pengangkatan batu metode Endourologi, bidang endourologi menggabungkan ketrampilan ahli radiologi dan urologi untuk mengangkat batu renal tanpa pembedahan mayor. Nefrostomi percutan dan nefroscop dimasukkan ke traktus perkutan yang sudah dilebarkan ke dalam parenkim renal. Batu yang besar dapat dikurangi dengan gelombang ultrasonic dan diangkat dengan jarring atau forsep.

f.          Ureteroskopi, ureteroskopi mencakup visualisasi dan akses ureter dengan memasukkan suatu alat ureteroskop melalui sistoskop. Batu dapat dihancurkan dengan menggunakan laser, lithotripsi elektrohidraulik, atau ultrasound kemudian di angkat. Suatu stent dapat dimasukkan dan dibiarkan selama 48 jam atau lebih setelah prosedur untuk menjaga kepatenan ureter.

g.         Pengangkatan Bedah, sebelum adanya litotripsi, pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan metode utama. Jika batu terletak dalam ginjal, pembedahan dilakukan dengan nefrolitotomi atau nefrektomi, batu dalam piala ginjal diangkat dengan pielolitotomi, batu pada ureter diangkat dengan ureterolitotomi, dan sistostomi bila batu berada di kandung kemih.

7.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.    Laboratorium: kimia darah dan urin 24 jam untuk mengukur kadar kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, pH dan volumenya.

b.    Urografi intravena, dapat melihat besarnya batu, letaknya dan adanya tanda-tanda obstruksi, terutama untuk batu yang tidak tembus sinar.

c.    Sistoskopi, dapat membantu pada keadaan-keadaan yang meragukan dalam buli-buli.

d.   Ultrasonografi, dapat melihat bayangan batu baik di ginjal maupun di dalam buli-buli, adanya tanda-tanda obstruksi urin.

e. Pielografi retrograde, dilakukan terutama pada jenis batu yang radiolusen.

8.      KOMPLIKASI

-          Hematuri

-          Obstruksi sebagian atau total

-          Infeksi

-          Piuria

9.      PROGNOSIS

Prognosis batu saluran kencing tergantung dari besar batu, letak batu, adanya infeksi dan adanya obstruksi. Makin besar batu makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena factor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal sehingga prognosis menjadi jelek.

B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

1.                     Identitas klien dan penanggung jawab

Identitas pasien diisi mencakup nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, Agama, pendidikan, pekerjaan,suku bangsa, tgl masuk RS, alamat. Untuk penangung jawab dituliskan nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat.

2.                     Riwayat Kesehatan

Mengkaji apakah penyebab dan pencetus timbulnya penyakit, kebiasaan saat sakit kemana minta pertolongan, apakah diobati sendiri atau menggunakan fasilitas kesehatan. Saat ini apa keluhan yang menyebabkan pasien dirawat,

3.                     Riwayat Penyakit

Penyakit apa yang pernah diderta oleh pasien, riwayat penyakit yang sama atau penyakit lainyang pernah di derita oleh pasien. Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lainyang bersifat genetic maupun tidak.

4.                     Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum

b.      Pemeriksaan persistem

·         Sistem persepsi dan sensori, mencakup pemeriksaan lima indera penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, perasa.

·         Sistem persarafan, kaji bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflex bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat.

·         Sistem pernafasan, nilai frekuensi nafas, kualitas, suara dan jalan nafas.

·         Sistem kardiovaskuler, nilai kemampuan menelan pasien, nafsu makan/minum, peristaltik, eliminasi.

·         Sistem integumen, nilai warna, turgor, tekstur dari kulit.

·         Sistem reproduksi

·         Sistem perkemihan, nilai frekuensi buang air kecil dan jumlahnya

5.                Data Fokus ( kemungkinan ditemukan DO & DS )

DO: ekspresi wajah tampak kesakitan, memegang bagian tubuh yang sakit

DS:  pasien mengatakan nyeri pinggang menjalar ke abdomen, sakit saat

        buang air keci, kencing sedikit keluar seperti menetes. Tidak nafsu

        makan, mual, muntah.

C. ASUHAN KEPERAWATAN

      Diagnosa keperawatan

1. Nyeri (akut) b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler.
2. Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
3. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.

Intervensi

1. Nyeri (akut) b.d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler.

Tujuan: nyeri hilang atau terkontrol

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Catat lokasi, lamanya/intensitas nyeri (skala 1-10) dan penyebarannya. Perhatiakn tanda non verbal seperti: peningkatan TD dan nadi, gelisah, meringis, merintih, menggelepar. 2. Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan kepada staf perawatan setiap perubahan karakteristik nyeri yang terjadi. 3. Lakukan tindakan yang mendukung kenyamanan (seperti masase ringan/kompres hangat pada punggung, lingkungan yang tenang) 4. Bantu/dorong pernapasan dalam, bimbingan imajinasi dan aktivitas terapeutik. 5. Batu/dorong peningkatan aktivitas (ambulasi aktif) sesuai indikasi disertai asupan cairan sedikitnya 3-4 liter perhari dalam batas toleransi jantung. 6. Perhatikan peningkatan atau menetapnya keluhan nyeri abdomen. 7. Kolaborasi pemberian obat sesuai program terapi: - Analgetik - Antispasmodik - Kortikosteroid 8. Pertahankan patensi kateter urine bila diperlukan.

Membantu evaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan batu. Nyeri panggul sering menyebar ke punggung, lipat paha, genitalia sehubungan dengan proksimitas pleksus saraf dan pembuluh darah yang menyuplai area lain. Nyeri tiba-tiba dan hebat dapat menimbulkan gelisah, takut/cemas. Melaporkan nyeri secara dini memberikan kesempatan pemberian analgesi pada waktu yang tepat dan membantu meningkatkan kemampuan koping klien dalam menurunkan ansietas. Meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot. Mengalihkan perhatian dan membantu relaksasi otot. Aktivitas fisik dan hidrasi yang adekuat meningkatkan lewatnya batu, mencegah stasis urine dan mencegah pembentukan batu selanjutnya. Obstruksi lengkap ureter dapat menyebabkan perforasi dan ekstravasasiurine ke dalam area perrenal, hal ini merupakan kedaruratan bedah akut. Analgetik (gol. narkotik) biasanya diberikan selama episode akut untuk menurunkan kolik ureter dan meningkatkan relaksasi otot/mental. Menurunkan refleks spasme, dapat menurunkan kolik dan nyeri. Mungkin digunakan untuk menurunkan edema jaringan untuk membantu gerakan batu. Mencegah stasis/retensi urine, menurunkan risiko peningkatan tekanan ginjal dan infeksi.

2. Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.

Tujuan: eliminasi urine lancar

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Awasi asupan dan haluaran, karakteristik urine, catat adanya keluaran batu. 2. Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi yang terjadi. 3. Dorong peningkatan asupan cairan. 4. Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran. 5. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, BUN, kreatinin) 6. Berikan obat sesuai indikasi: - Asetazolamid (Diamox), Alupurinol (Ziloprim) - Hidroklorotiazid (Esidrix, Hidroiuril), Klortalidon (Higroton) - Amonium klorida, kalium atau natrium fosfat (Sal-Hepatika) - Agen antigout mis: Alupurinol (Ziloprim) - Antibiotika - Natrium bikarbonat - Asam askorbat 7. Pertahankan patensi kateter tak menetap (uereteral, uretral atau nefrostomi). 8. Irigasi dengan larutan asam atau alkali sesuai indikasi. 9. Siapkan klien dan bantu prosedur endoskopi.

Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi. Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi Batu saluran kemih dapat menyebabkan peningkatan eksitabilitas saraf sehingga menimbulkan sensasi kebutuhan berkemih segera. Biasanya frekuensi dan urgensi meningkat bila batu mendekati pertemuan uretrovesikal. Peningkatan hidrasi dapat membilas bakteri, darah, debris dan membantu lewatnya batu. Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada SSP. Peninggian BUN, kreatinin dan elektrolit menjukkan disfungsi ginjal Meningkatkan pH urine (alkalinitas) untuk menurnkan pembentukan batu asam. Mencegah stasis urine ddan menurunkan pembentukan batu kalsium. Menurunkan pembentukan batu fosfat Menurunkan produksi asam urat. Mengganti kehilangan yang tidak dapat teratasi selama pembuangan bikarbonat dan atau alkalinisasi urine, dapat mencegah pembentukan batu. Mungkin diperlukan bila ada ISK Mengasamkan urine untuk mencegah berulangnay pembentukan batu alkalin. Mungkin diperlukan untuk membantu kelancaran aliran urine. Mengubah pH urien dapat membantu pelarutan batu dan mencegah pembentukan batu selanjutnya. Berbagai prosedur endo-urologi dapat dilakukan untuk mengeluarkan batu.

3. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf   

abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.

Tujuan: keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Awasi asupan dan haluaran 2. Catat insiden dan karakteristik muntah, diare. 3. Tingkatkan asupan cairan 3-4 liter/hari. 4. Awasi tanda vital. 5. Timbang berat badan setiap hari. 6. Kolaborasi pemeriksaan HB/Ht dan elektrolit. 7. Berikan cairan infus sesuai program terapi. 8. Kolaborasi pemberian diet sesuai keadaan klien. 9. Berikan obat sesuai program terapi (antiemetik misalnya Proklorperasin/ Campazin).

Mengevaluasi adanya stasis urine/kerusakan ginjal. Mual/muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka menghubungkan kedua ginjal dengan lambung. Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostasis, juga dimaksudkan sebagai upaya membilas batu keluar. Indikator hiddrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi. Peningkatan BB yang cepat mungkin berhubungan dengan retensi. Mengkaji hidrasi dan efektiviatas intervensi. Mempertahankan volume sirkulasi (bila asupan per oral tidak cukup) Makanan mudah cerna menurunkan aktivitas saluran cerna, mengurangi iritasi dan membantu mempertahankan cairan dan keseimbangan nutrisi. Antiemetik mungkin diperlukan untuk menurunkan mual/muntah.

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.

Tujuan: pasien paham mengenai proses penyakit, prognosis dan program terapi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Tekankan pentingnya mempertahankan asupan hidrasi 3-4 liter/hari. 2. Kaji ulang program diet sesuai indikasi.     -  Diet rendah purin - Diet rendah kalsium - Diet rendah oksalat - Diet rendah kalsium/fosfat 3. Diskusikan program obat-obatan, hindari obat yang dijual bebas. 4. Jelaskan tentang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik (nyeri berulang, hematuria, oliguria) 5. Tunjukkan perawatan yang tepat terhadap luka insisi dan kateter bila ada.

Pembilasan sistem ginjal menurunkan kesemapatan stasis ginjal dan pembentukan batu. Jenis diet yang diberikan disesuaikan dengan tipe batu yang ditemukan. Obat-obatan yang diberikan bertujuan untuk mengoreksi asiditas atau alkalinitas urine tergantung penyebab dasar pembentukan batu. Pengenalan dini tanda/gejala berulangnya pembentukan batu diperlukan untuk memperoleh intervensi yang cepat sebelum timbul komplikasi serius . Meningkatakan kemampuan rawat diri dan kemandirian.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges at all (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

Purnomo, BB ( 2000), Dasar-dasar Urologi, Sagung Seto, Jakarta

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (ed.6). (vol.2). Jakarta: EGC

Rendy, M.C & Margareth (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Nuha Medika: yokjakarta

Sudoyo. A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. (2006). Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1 (ed.4). Jakarta: FKUI